Препараты для лечения стенокардии

 

сердце

Положительные изменения на ЭКГ применяют для оценки эффективности препаратов при лечении стенокардии

Приступ стенокардии развивается, когда потребность миокарда в кислороде превышает его количество, поступающее по коронарным сосудам. К основным формам стенокардии относят стенокардию напряжения (бывает чаще) и стенокардию покоя, при которой ведущим фактором в патогенезе служит спазм коронарной артерии (встречается реже).

Принцип лечения стенокардии – в разгрузке сердца

Принцип лечения стенокардии заключается в разгрузке сердца или предупреждении или устранении спазма коронарных артерий. В результате этого потребность в кислороде миокарда согласовывается с количеством доставляемого кислорода.

Потребление миокардом кислорода определяется преднагрузкой, т. е. венозным наполнением, растяжением сердца и его мышечных волокон и функционально связанной с ними сократимостью (степень и скорость укорочения волокон миокарда в период систолы), а также постнагрузкой, т. е. сопротивлением периферических артериол, против которого сердце должно выбросить кровь, обеспечивая максимальное систолическое давление и, кроме того, частотой ритма, определяющей продолжительность диастолы, в течение которой внутрисердечное давление понижается и обеспечивается перфузия миокарда через коронарные артерии. Все перечисленные детерминанты потребления миокардом кислорода зависят от активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и поэтому неудивительно, что длительное применение бета-адреноблокаторов положительно влияет на течение стенокардии; уменьшается частота приступов стенокардии. Этот эффект обусловлен снижением симпатической стимуляции сердца при выполнении физических нагрузок, тревожном состоянии, эмоциональном напряжении.

Разгрузку сердца и снижение его потребности в кислороде можно обеспечить: а) предупреждая провоцирующие напряжение физические или эмоциональные нагрузки; б) уменьшая венозный возврат, т. е. преднагрузку; в) снижая сопротивление артериол, т. е. постнагрузку; г) уменьшая частоту сердечных сокращений; д) расширяя коронарные артерии, так как даже вовлеченные в патологический процесс крупные артерии могут увеличиваться в диаметре в два раза.

Препараты для лечения стенокардии могут оказывать положительные эффекты, действуя по разным механизмам.

1. Органические нитраты снижают преднагрузку и постнагрузку и расширяют главные коронарные артерии (действие на артериолы менее выражено).

2. Бета-адреноблокаторы уменьшают сократимость миокарда и замедляют частоту сердечных сокращений.

3. Препараты, блокирующие кальциевые каналы, снижают сократимость миокарда, расширяют коронарные артерии и уменьшают постнагрузку, расширяя периферические артериолы.

4. Ацетилсалициловая кислота уменьшает частоту инфарктов миокарда и внезапной смерти у больных с нестабильной (прогрессирующей) стенокардией, главным образом угнетая агрегацию тромбоцитов. Перечисленные группы препаратов дополняют друг друга и могут быть назначены в комбинации. 

Рекомендации по выбору препаратов для лечения стенокардии

Необходимо регламентировать ежедневные нагрузки, чтобы уменьшить частоту приступов стенокардии. Очень эффективно также снижение массы тела. Для краткосрочной профилактики приступов стенокардии перед предстоящим напряжением рекомендуется принять под язык нитроглицерин или нифедипин. Для купирования уже развившегося приступа стенокардии принимают нитроглицерин. С целью длительной профилактики используют бета-адреноблокаторы, препараты, блокирующие кальциевые каналы, и нитраты пролонгированного действия.

Блокаторы бета-адренорецепторов, например пропранолол, или кардиоселективные бета1-адреноблокаторы предупреждают блокаду бета2-адренорецепторов в коронарных сосудах. Их принимают регулярно и длительно, а не только перед ожидаемым приступом. Дозу подбирают индивидуально. Некоторые врачи произвольно ограничивают верхнюю границу дозы. Однако существуют рекомендации, в соответствии с которыми дозу увеличивают до максимально переносимой, что определяют по частоте сердечных сокращений (не менее 55 в 1 мин), либо подбирают дозу бета-адреноблокатора таким образом, чтобы ее дальнейшее увеличение не сопровождалось уменьшением тахикардии при физической нагрузке. При выраженной стенокардии предпочтительнее чистые антагонисты, тогда как препараты со свойствами частичных агонистов более предпочтительны при сердечной недостаточности.

Лекарственные средства, блокирующие кальциевые каналы. Нифедипин может быть средством, заменяющим бета-адреноблокаторы при стенокардии у больных с предполагаемым коронароспазмом либо при сердечной недостаточности, а также у больных со склонностью к бронхоспазмам. При необходимости его можно использовать в комбинации с бета-адреноблокаторами.

Нитраты с пролонгированным действием. К ним относятся изосорбида динитрат (нитросорбид) или изосорбида мононитрат.

При стенокардии препараты следует стремиться назначать таким образом, чтобы их действие наступало во время предполагаемого приступа. Например, при ночных приступах стенокардии рекомендуются чрескожные лекарственные формы нитроглицерина или изосорбида-мононитрата на ночь внутрь. Курение следует прекратить.

Антиагреганты, например ацетилсалициловая кислота, снижают частоту инфарктов миокарда разной тяжести, в том числе с летальным исходом, у больных с нестабильной стенокардией (т. е. в переходном состоянии между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда). Хирургическое лечение при стенокардии показано в особых случаях. Предостережение. Лечение бета-адреноблокаторами, особенно короткого действия, нельзя прекращать внезапно. 

Оценка эффективности препаратов при стенокардии

Органические нитраты предотвращают развитие изменений на ЭКГ при выполнении дозированной физической нагрузки. Этанол в форме виски уменьшал боли, но не предупреждал развития изменений на ЭКГ при выполнении физической нагрузки, что послужило доказательством того, что он не расширяет коронарные сосуды.

Терапевтические исследования эффективности препаратов, предупреждающих или облегчающих приступы стенокардии, должны проводиться в соответствии с определенными требованиями. Проявления заболевания очень варьируют и боли, в частности с локализацией в левой половине грудной клетки, могут возникать в связи с эмоциями. Прекращение болей может быть обусловлено изменениями режима и физических нагрузок у больного, а не с применением препаратов. Например, развитие приступов стенокардии может быть связано с увеличением частоты сердечных сокращений или повышением артериального давления, а не с физической нагрузкой; регулярные физические нагрузки могут повышать их переносимость.

Основным критерием эффективности лечения служат облегчение и предупреждение приступов стенокардии при сохранении обычных нагрузок и, кроме того, повышение переносимости дозированных нагрузочных проб. В качестве дополнительных критериев можно использовать оценку изменений на ЭКГ при ишемии миокарда (снижение сегмента ST), а также потребность в нитроглицерине (по числу принимаемых таблеток).

One comment

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *