Главная страница » Заболевания » Причины острой почечной недостаточности

Причины острой почечной недостаточности

диализ

Острая почечная недостаточность – это внезапное прекращение функционирования почек

Острая почечная недостаточность – это внезапное прекращение функционирования почек,
проявляющееся олигоурией или анурией, повышением количества азота мочевины в крови и креатинина в сыворотке. Причин возникновения острой почечной недостаточности может быть много, поэтому остановимся на дифференциальной диагностике.

Причины острой почечной недостаточности

Около 75% случаев являются вторичными к снижению перфузии почек или острого тубулярного некроза.

Преренальная причина острой почечной недостаточности. Снижение перфузии почек вследствие истощения объема, неадекватного сердечного выброса или при перераспределении жидкости в организме («третье пространство» при циррозе, ожогах, нефротическом синдроме и др.). Почки задерживают натрий и жидкость для повышения объема циркулирующей крови и, соответственно, почечной перфузии. Соотношение азота мочевины крови/креатинин обычно > 20:1.

Почечные причины острой почечной недостаточности. Поражение клубочков (быстро прогрессирующий гломерулонефрит), сосудов (тромбоз почечной артерии или вены, васкулит), тубуло-интерстициальной системы (наиболее распространенный острый тубулонекроз).

Постренальные причины острой почечной недостаточности.Обструкция мочевыводящих путей при патологии простаты и патологии забрюшинного пространства.

Диагностика острой почечной недостаточности

Выход мочи менее 400 мл в сутки, повышенный азот мочевины в крови и креатинин или снижение клиренса креатинина. Прогрессирующее дневное повышение уровня креатинина является диагностическим для острой почечной недостаточности.

Подсчет клиренса креатинина. Примерный клиренс креатинина = [(140 — возраст) х (вес тела [кг])] / (72 х креатинин сыворотки). Для женщин умножить полученную цифру на 0,85.
Может не отражать в полной мере ранних стадий поражения, так как существует компенсаторная гипертрофия оставшихся клубочков. Нормальный уровень для взрослых мужчин составляет 94-140 мл/мин, для женщин – 72 /110 мл/мин.

Дифференциация причин острой почечной недостаточности

Формулы. Подсчеты являются особенно информативными при олигоурии, прием диуретика может исказить данные. Соотношение осмоляльность мочи/осмоляльность плазмы;
ФЕН (фракционная экскреция натрия) = (натрий мочи/натрий плазмы)/(креатинин мочи/креатинин плазмы) х100.

Анализ мочи при острой почечной недостаточности. Преренальная патология – нормальные показатели, могут быть гиалиновые цилиндры. Почечная патология (острый тубулярный некроз) – мутная моча с темными зернистыми цилиндрами (в 20% случаев моча может быть нормальной). При гломерулонефрите – гематурия, протеинурия.

Преренальные причины острой почечной недостаточности. Азот мочевины крови/креатинин >20:1, натрий мочи (мЭкв/л) <20, фракциированная экскреция натрия <1 , осмоляльность мочи (мОсм/кг) >500, осадок мочи – гиалиновые цилиндры.

Ренальная азотемия как причина острой почечной недостаточности. Азот мочевины крови/креатинин  <20:1, натрий мочи (мЭкв/л) >20, фракциированная экскреция натрия >1, осмоляльность мочи (мОсм/кг) 250-300, осадок мочи – зернистые цилиндры, ренальные тубулярные клетки.

Постренальные причины острой почечной недостаточности. Азот мочевины крови/креатинин >20:1, натрий мочи (мЭкв/л) могут быть разные значения, фракциированная экскреция натрия >1, осмоляльность мочи (мОсм/кг) <400, осадок мочи – норма, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.

Гломерулонефрит как причина острой почечной недостаточности. Азот мочевины крови/креатинин >20:1, натрий мочи (мЭкв/л) <20, фракциированная экскреция натрия <1, осмоляльность мочи (мОсм/кг) >500, осадок мочи – нефритическая моча.

Причина: Острый тубулярный некроз

Острая почечная недостаточность при этой патологии вызвана ишемией почек или токсическим инсультом. Если пациент выживает, конечно, функция почек полностью восстанавливается. Сепсис – главная причина острого тубулярного некроза со смертельным исходом.
Может прогрессировать от олигоурии (диурез <400 мл в сутки) до неолигоуричнои почечной недостаточности с полиурией. Длится от одного дня до 6 недель (в среднем 10-14 дней). При олигоурии и полиурии прогноз одинаков.
Лабораторные показатели. Прогрессирующая гипонатриемия, гиперкалиемия, азотемия (креатинин повышается на 0,5-2,5 мг/дл/сутки) и ацидоз.

Причины острого тубулярного некроза

Ишемия, гипоперфузия: шок, сепсис, гипоксия, гипотензия, остановка сердечная, хирургические вмешательства. Токсическое воздействие: тяжелые металлы, аминогликозиды, миоглобинурия при ожогах, травма, полимиозит, цисплатин, введение ацикловира и многих других медикаментов. Диагноз обычно удается поставить на основании клинического анамнеза. Нужно исключить обструктивные состояния (полезно УЗИ почек и мочеточников). В анализе мочи может проявляться эпителий или зернистые цилиндры (или может быть нормальным).

Лечение острого тубулярного некроза

Лечение направлено на нормализацию баланса жидкости и кровяного давления.
Дофамин, маннитол, диуретики не осуществляют защитного воздействия на почки.

Причина: Преренальная азотемия

Преренальная азотемия обычно вызывается дегидратацией (часто является следствием чрезмерного применения диуретиков). Может быть вторичной по снижению почечной перфузии при поражении сердца или печеночной недостаточности. Лабораторно выявляется угнетение функции почек с повышением азота мочевины крови непропорционально креатинину сыворотки. Отношение азота мочевины крови к креатинину крови часто превышает 20:1.

Лечение преренальной азотемии

Нормализация объема циркулирующей жидкости предотвращает прогрессирование олигоурии или анурии, если она вторична к неадекватному объему. Альбумин не является лучше кристаллоидов для этой цели.

Лечение сердечной недостаточности. У больных с сердечной недостаточностью рассмотрите преренальную азотемию, связанную с применением диуретиков, вызванную ингибиторами АПФ, почечную недостаточность и применение НПВП. Если преренальная азотемия вызвана недостаточностью печени, то лечение малоэффективно, разве что пациент является кандидатом на трансплантацию.

Причина: Постренальная азотемия

Постренальная азотемия. Обычно у мужчин – результат обструкции мочевого пузыря и быстро устраняется введением катетера Фолея. Другие причины включают опухоли малого таза, другие хирургические патологии.

Причина: Гломерулонефрит

Причины глмерулонефрита включают гемолитико-уремический синдром, постстрептококковый гломерулонефрит, пурпуру Хенош-Шонлейна, коллагенозы и т.д. Симптомы. Внезапное или постепенное начало почечной недостаточности, гематурия, азотемия, отеки, протеинурия.

Лечение острой почечной недостаточности

Тщательный мониторинг жидкостного и электролитного баланса. Введение жидкости ограничить восстановлением утраченного объема (выход мочи, другие потери и около 500 мл/сутки для незаметных потерь). В пище нужно ограничить количество калия и фосфатов. Гиперфосфатемии можно предотвратить, принимая п/о карбонат кальция или ацетат кальция в виде антацидов для абсорбции пищевых фосфатов. Уровень фосфатов должен быть < 5,5 мг/л. Кальций также нужно контролировать, потому что он снижается при увеличении фосфатов.

Лечение гиперкалиемии. Избыток жидкости требует диализа или диуретиков (фуросемид в/в 20 мг или более). Добавление тиазидных диуретиков (метолазон, гидрохлортиазид) может улучшить диурез. Дофамин для поддержки давления крови.

Мониторинг ацидоза. Легкий или умеренный метаболический ацидоз следует предусматривать и пациент может его хорошо перенести. Сильный ацидоз может требовать перорального раствора бикарбоната с большим содержанием соли. Мониторинг признаков инфекции (частая причина смерти при острой почечной недостаточности).

Диализ показан при уремическом перикардите, гиперкалиемии или других неуправляемых нарушениях электролитов, не поддающихся коррекции, выраженном ацидозе, значительном избытке жидкости и других симптомах уремии (особенно неврологических). Гемодиализ улучшает выживаемость пациентов.

One Response so far.

  1. Люда:

    В связи с плохой функцией почек токсины, которые выводятся с мочой, могут накапливаться в крови у лиц с хроническим заболеванием почек. Исследования показывают, что по сравнению с животным белком, употребление растительного белка у пациентов связано с низким производством таких токсинов. Неясно, является ли много больше растительного белка продлевает жизнь пациентов с хроническим заболеванием почек.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Подпишитесь на новости сайта

Введите Ваш E-mail:

Архив статей