Главная страница » Современное лечение » Лечение антибиотиками болезни Лайма: клинические рекомендации Американского Общества инфекционных заболеваний

Лечение антибиотиками болезни Лайма: клинические рекомендации Американского Общества инфекционных заболеваний

мигрирующая эритема

Согласно руководящим принципам общества инфекционных болезней Америки (IDSA), мигрирующая эритема является единственным достаточным клиническим проявлением, чтобы поставить диагноз болезни Лайма при отсутствии лабораторного подтверждения

Данные клинические рекомендации были опубликованы 1 октября 2007 года. Болезнь Лайма – наиболее распространенная передаваемая клещами инфекция в Северной Америке и в Европе. Недавнее исследование показало, что 34% клещей I. scapularis в северной части Нью-Джерси были заражены B. burgdorferi. Заражение происходит главным образом в конце весенних и летних месяцев, когда нимфы являются наиболее активными, а люди проводят большую часть времени на открытом воздухе. Но случаи заражения боррелиозом отмечаются в течение всего года. Продолжительность прикрепления клеща является критическим фактором, влияющим на риск передачи инфекции. После прикрепления клещ питается кровью, увеличивается в размере, слюна насекомого попадает в рану укуса. Это занимает от 36 до 48 часов после прикрепления: B.burgdorferi мигрирует из кишечника клеща в слюнные железы насекомого. Поэтому при оценке риска передачи боррелиоза нужно учитывать, как долго клещ присасывается (как правило, по меньшей мере, 36 часов).

Клинические проявления болезни Лайма

Симптомы ранней стадии болезни Лайма обычно начинаются от одного до двух недель после укуса клеща (диапазон от 3 до 30 дней). Есть три клинические стадии болезни Лайма; клинические проявления различны на каждом этапе. Примерно у 80% пациентов развивается характерная мигрирующая эритематозная сыпь, которую можно спутать с другими заболеваниями. Мигрирующая эритема классически сообщается в виде единого поражения, а также наиболее часто появляется в виде однородного эритематозного овала круговой сыпи со средним диаметром 16 см (диапазон от 5 до 70 см). Множественные поражения мигрирующей эритемы могут произойти у 10-20% пациентов. Сопутствующие симптомы похожи на неспецифическое вирусное заболевания и часто включают в себя: усталость, недомогание, лихорадку, озноб, миалгию и головную боль. После этой начальной стадии бактерии метастазируют через лимфатическую систему или кровь. Если болезнь Лайма не лечить, то поражаются суставы, нервная система и сердечно-сосудистая система.

Стадии и симптомы болезни Лайма

Симптомы заболевания опорно-двигательного тракта являются наиболее распространенными проявлениями диссеминированного заболевания и могут произойти на ранней или поздней стадии заболевания. Общие проявления ранней стадии заболевания включают переходные симптомы артралгии или миалгии, которые могут включать в себя опухание суставов. Артрит, как правило, является проявлением поздней стадии заболевания; его диагностируют примерно у 60% нелеченных пациентов. Примерно через шесть месяцев после инфицирования у пациентов отмечаются боли в суставах и их отечность, что обусловлено воспалением. Хронический артрит в первую очередь поражает колени и бедра.

Неврологическое вовлечение, которым страдает до 15% нелеченных пациентов, может включать в себя лимфоцитарный менингит, черепно-мозговые невропатии (в основном односторонний, но редко двусторонний паралич лицевого нерва), моторную или сенсорную радикулоейропатию, мозжечковую атаксию и миелит. У пациентов могут проявляться изменения психического состояния, головные боли и боли в области шеи ( ее тугоподвижность). Была описана классическая триада менингита, черепной невропатии и радикулонейропатии, хотя эти заболевания не всегда встречаются вместе. Редко, на поздних стадиях болезнь может проявляться подострая энцефалопатия или полинейропатия аксонов, что обычно проявляется как измененное мышление, когнитивные нарушения, бессонница или изменения личности.

Поражение сердца, как правило, происходит в течение одного-двух месяцев после заражения (диапазон менее чем за одну неделю до 7 месяцев). Лайм кардит является менее частым осложнением системного заболевания, происходящий приблизительно у 4-10% пациентов. Он может проявляться болью в грудной клетке, одышкой при физической нагрузке, утомляемостью, учащенным сердцебиением или обмороками; часто включает в себя некоторую форму атриовентрикулярного блока. Исследование 105 больных с Лайм кардитом показало, что у 49% была атриовентрикулярная блокада третьей степени, у 28% — некоторая форма  атриовентрикулярной блокады второй или первой степени, а у 23% не было нарушения проводимости. Другие менее распространенные проявления включают миоперикардит и сердечную недостаточность.

Болезнь Лайма может прогрессировать до поздней стадии от нескольких месяцев до нескольких лет после первоначального укуса клеща. Эти осложнения отличаются от того, что недавно было названо «пост-Лайма синдром», для которого характерны неспецифические симптомы (например, усталость).

Клинический диагноз болезни Лайма

Клинический диагноз болезни Лайма может быть простым у пациентов с историей воздействия клещей и появления характерной красноты – мигрирующей эритемы. Сыпь при мигрирующей эритеме имеет вид расширяющейся красной макулы или папулы, которая должна в размере составлять не менее 5 см. Согласно руководящим принципам общества инфекционных болезней Америки (IDSA), мигрирующая эритема является единственным достаточным клиническим проявлением, чтобы поставить диагноз болезни Лайма при отсутствии лабораторного подтверждения.

Ряд заболеваний напоминают мигрирующую эритему. Тем не менее, быстрое и длительное расширение эритематозного поражения является уникальным для мигрирующей эритемы. Поражения чаще всего возникают при различных локализациях, которые являются необычными для целлюлита и других имитирующих мигрирующую эритему заболеваний (например, спины, паха, живота, подмышечных впадин, подколенных ямок). Таким образом, полное обследование кожи должно быть выполнено перед исключением мигрирующей эритемы.

Диагностическое тестирование для определения болезни Лайма

В лаборатории могут быть использованы прямые и косвенные подходы, чтобы помочь в диагностике болезни Лайма. Прямые методы включают культуру или методы, которые обнаруживают B. burgdorferi — специфические белки или нуклеиновые кислоты, в то время как косвенные методы включают выявление антител. Хотя культура остается диагностическим стандартом, она обычно не доступна. Ее польза была ограничена образцами биопсии кожи у пациентов с ранней мигрирующей эритемой или в плазме крови у больных с множественными поражениями мигрирующей эритемы.

IDSA рекомендует серологию в качестве предпочтительного начального диагностического теста. В настоящее время CDC рекомендует протокол двухуровневого использования иммуноферментного анализа на начальном этапе, а затем в более конкретном Вестерн-блоттинге для подтверждения диагноза, когда образцы анализа положительны или сомнительны.

Тестирование полимеразной цепной реакции имеет самую высокую чувствительность при болезни Лайма в синовиальных пробах жидкости у пациентов с нелеченным артритом Лайма. IDSA рекомендует испытывать полимеразную цепную реакцию в качестве опции для отдельных пациентов с поздним артритом Лайма или неврологической болезнью Лайма, но предпочитает тестирование на наличие антител из образцов цереброспинальной жидкости. Испытание антигена мочи при болезни Лайма имеет высокую ложноположительную реакцию и, как правило, не рекомендуется.

Врачи должны понимать причины ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов, которые часто приводят к ошибочной диагностике и ненужной антибактериальной терапии. Иммуноглобулины М (IgM) и IgG вырабатываются в ответ на B. Burgdorferi. Но они могут сохраняться в течение многих лет после стандартной антибактериальной терапии; эти постоянно повышенные уровни не являются признаком неэффективности лечения или хронической инфекции. Текущие руководящие принципы не рекомендуют проводить повторное серологическое тестирование для документирования эффективности лечения. Новый IgG иммуноферментный анализ (называется C6-пептидный анализ) имеет сопоставимую чувствительность и специфичность по отношению к стандартному протоколу, но необходима дальнейшая оценка для определения оптимального использования этого теста.

Антибиотики для лечения болезни Лайма

Лечение болезни Лайма определяется в основном клиническими проявлениями заболевания. Пероральное применение антибиотиков рекомендуется для ранней локализованной болезни. Внутривенные схемы лечения предназначены для пациентов с неврологическими симптомами (например, менингит), симптоматической сердечной болезнью или, в некоторых случаях, при устойчивом к препаратам артрите Лайма. Многие специалисты рекомендуют доксициклин в качестве предпочтительного средства для перорального лечения. Это связано с тем, что доксициклин также активен в отношении других клещевых заболеваний (например, при человеческом гранулоцитарном анаплазмозе), который может быть у 10% пациентов с болезнью Лайма.

Антибиотики для лечения болезни Лайма на ранней стадии заболевания (мигрирующей эритемы)

Взрослым назначают на выбор один из препаратов: 1) Доксициклин в дозе 100 мг перорально дважды в день. 2) Амоксициллин 500 мг перорально три раза в день. 3) Цефуроксима аксетил 500 мг перорально дважды в день. 4) Азитромицин 500 мг перорально один раз в день.

Детям назначают на выбор один из препаратов: 1) Доксициклин в дозе 4 мг/кг в день перорально в двух разделенных дозах (максимум 100 мг два раза в день) у детей восемь лет и старше. 2) Амоксициллин, 50 мг/кг перорально в день в течение трех разделенных дозах (до 500 мг на дозу). 3) Цефуроксима аксетил, 30 мг/кг перорально в день в два приема (не более 500 мг на дозу). 4) Азитромицин, 10 мг/кг перорально в день (не более 500 мг в сутки).

Продолжительность лечения антибиотиками: средняя — 14 дней (диапазон от 7 до 10 дней для азитромицина, от 10 до 21 дней для доксициклина; от 14 до 21 дней для амоксициллина или цефуроксима аксетила).

Доксициклин противопоказан женщинам в период беременности и кормления грудью, а также детям в возрасте до восьми лет. Макролиды рекомендуют лицам, которые не могут переносить приведенные выше антибиотики или у кого есть противопоказания к другим веществам. Цефтриаксон не рекомендуется применять перорально.

Антибиотики для лечения болезни Лайма на стадии раннего распространения

Стадия раннего распространения характеризуется сердечной (атриовентрикулярной блокадой или миоперикардитом), неврологическими заболеваниями (лимфоцитарный менингит, паралич лицевого нерва, и/или энцефалит).

Взрослым назначают на выбор один из препаратов: 1) Цефтриаксон 2 г в сутки внутривенно, 2) Цефотаксим 2 г внутривенно каждые восемь часов. 3) Доксициклин, от 200 до 400 мг перорально в двух разделенных дозах в день.

Детям назначают на выбор один из препаратов: 1) Цефтриаксон, от 50 до 75 мг на кг внутривенно за день (максимум 2 г на дозу). 2) Цефотаксим, от 150 до 200 мг на кг в сутки внутривенно в три или четыре разделенных доз (максимум 6 г в день). 3) Доксициклин, от 4 до 8 мг на кг внутривенно в двух разделенных доз в день у детей восемь лет и старше (максимум 100 до 200 мг на дозу).

Сроки лечения составляют в среднем 14 дней: диапазон от 14 до 21 дней для цефтриаксона или цефотаксима и от 10 до 28 дней для перорального доксициклина.

Госпитализация и парентеральное лечение антибиотиками рекомендуется для пациентов с первой степенью атриовентрикулярной блокады и интервалом PR более 30 миллисекунд, а также для пациентов со второй или третьей степенью атриовентрикулярной блокады.

Пациентов с изолированным параличем лицевого нерва (т.е., нормальная спинномозговая жидкость) можно лечить с помощью 14-дневного курса антибиотиков, используемых для лечения мигрирующей эритемы.

Антибиотики для лечения болезни Лайма на поздней стадии болезни Лайма

Артрит без неврологического участия. Такие же пероральные антибиотики, которые используются для мигрирующей эритемы. Длительность применения – 28 дней. Пациенты с постоянным или периодически повторяющимся опуханием суставов после первоначальной терапии могут пройти еще другой четырехнедельный курса перорального приема антибиотиков (или от двух до четырех недель курс внутривенного цефтриаксона).

Неврологическое (энцефалит, энцефаломиелит, менингит или периферическая невропатия) с или без артрита. Такие же, как внутривенное введение антибиотиков, используемых для неврологических симптомов ранней диссеминированной стадии. Длительность применения – от 14 до 28 дней.

Некоторые доктора употребляют термин хроническая болезнь Лайма, чтобы описать сохранение неспецифических признаков и симптомов у пациентов с или без клинических или лабораторных признаков болезни Лайма. Они предполагают, что пациенты с так называемым синдром после болезни Лайма или устойчивым к антибиотикам артритом имеют латентную внутриклеточную инфекцию, эрадикация которой может потребовать от нескольких месяцев до нескольких лет терапии антибиотиками. Критики этой позиции предполагают, что продолжающиеся симптомы могут быть объяснены аутоиммунной реакцией, которая инициирует связи между болезнью Лайма и некоторыми гаплотипами человеческого лейкоцитарного антигена. Хотя существуют споры относительно синдрома заболевания после Лайма и лечения хронической болезни Лайма, четыре рандомизированных клинических исследования не обнаружили никаких доказательств того, что длительное лечение антибиотиками приносит пользу. Таким образом, Американская академия педиатрии, Американская академия неврологии, Американский колледж ревматологии и IDSA не рекомендуют длительную терапию антибиотиками.

Категории, которые описывают симптомы, приписываемые хронической болезни Лайма

Категория 1. Пациенты имеют неспецифические указывающие на болезнь Лайма признаки и симптомы, но нет никаких объективных клинических или лабораторных признаков инфекции.

Категория 2. Пациенты могут иметь историю воздействия клещей с симптомами, свидетельствующими о болезни Лайма. Однако, они имеют другую идентифицируемую болезнь, которая может объяснить симптомы.

Категория 3. Пациенты имеют серологические признаки, указывающие на болезнь Лайма, но не имеют клинических симптомов, согласующихся с болезнью Лайма.

Категория 4. Пациенты имеют клинические и лабораторные признаки предшествующей болезни Лайма, но есть постоянные симптомы в течение более шести месяцев, несмотря на соответствующую терапию антибиотиками; также упоминается как пост-Лайма синдром.

One Response so far.

  1. Профи:

    болезнь Лайма, хотя легко поддаются лечению, если поймают рано, может привести к серьезным осложнениям, если не лечить, включая артрит, селезенки и увеличение лимфатических узлов, воспаление глаз, гепатит, нарушения сердечного ритма и повреждения сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Если вы подозреваете, что у вас может быть болезнь Лайма, посетить квалифицированного профессионала здравоохранения как можно скорее, чтобы получить окончательный диагноз и обсудить варианты лечения. Всегда поговорите с вашим врачом о безопасности и эффективности лечения препаратами растительного происхождения, прежде чем использовать травы для лечения этого состояния.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Подпишитесь на новости сайта

Введите Ваш E-mail:

Архив статей