Гипонатриемия

натрий

Гипонатриемия определяется как уровень натрия в сыворотке, ниже нормы (135 мэкв/л)

Гипонатриемия определяется как уровень натрия в сыворотке, ниже нормального (как правило 135 мэкв/л).

Классификация гипонатриемии

При гипонатриемии отмечают четыре возможных состояния. Начальная оценка состоит в измерении осмоляльности мочи и уровня натрия в моче. Затем оценить объем циркулирующей жидкости пациента на основе клинического обследования и лабораторных данных, таких как специфическая плотность мочи и азот мочевины в крови/креатинин. Гипонатриемия дальше классифицируется следующим образом:

Артифиционная (искусственная) или фальшивая гипонатриемия.

Вследствие разведения. Гиперволемическая с увеличением общего содержания воды в организме.

Гиповолемическая гипонатриемия. Истощение натрия с избыточным истощением воды.

Эуволемическая гипонатриемия. Истощение натрия и воды в равных пропорциях.

Фальшивая гипонатриемия

Артифицонная (искусственная) или фальшивая. Лабораторная ошибка, вторичная до:

1. Гипергликемии. Корректировать натрий относительно глюкозы. Каждое повышение глюкозы крови на 100 мг/дл уменьшает натрий сыворотки на 1,7-2,4 мэкв/л в зависимости от того, насколько высоким является уровень глюкозы; 2,4 мэкв/л используют как корректирующий фактор, если уровень глюкозы выше 300 мэкв/л.

2. Гиперлипидемия. Показатели осмоляльности сыворотки будут нормальными и выше рассчитанной осмоляльность (Осм = [2 х Na] + [Глюкоза/18] + [азот мочевины крови/2,8]).

Вследствие разведения гипонатриемия или гиперволемическая

Вызывается нарушением экскреции воды. Состояние задержки натрия (отечность). Застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность и нефротический синдром, цирроз и асцит. Диагностика этого вида гипонатриемии. Ключом к определению причины являются клиническая картина и базовое заболевание. Концентрация натрия в моче, как правило, очень низкая (<10 мэкв/л). Однако, при острой и хронической почечной недостаточности концентрация натрия и хлора в моче может быть >20 мэкв/л. Осмоляльность мочи является повышенной (показатель является валидным только при отсутствии диуретиков).

Избыточное употребление воды без задержки натрия при наличии: почечной недостаточности, гипотиреоидизма, болезни Аддисона. Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона.

Диагностика гипонатриемии вследствие разбавления или гиперволемической гипонатриемии.

Для установления диагноза большинства причин гипонатриемии вследствие разбавления или гиперволемическая гипонатриемия (почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, гипотиреоидизм и болезнь Аддисона).

Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона

Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона: неосмотически вызвана секреция антидиуретического гормона (может также быть эуволемической).

Клинически. Может быть вызвана раком легких или других органов, легочными процессами (пневмония, туберкулез, контузия), заболеваниями ЦНС (в том числе синдром Гиллэна-Барре и субарахноидальное кровоизлияние), острой перемежающейся порфирией, многочисленными медикаментами, в том числе ингибиторами МАО, десмопрессином, болеутоляющими средствами, пероральными гипогликемическими средствами, опиатами, барбитуратами, винкристином, клофибратом, карбамазепином и НПВП. Может также наблюдаться при физическом стрессе, в том числе послеоперационном состоянии. Послеоперационная гипонатриемия является более распространенной и более выраженной у женщин, которые еще менструирующих.

Диагностика. Пациент, как правило, имеет гипертоническую мочу по уровню натрия в сыворотке (осмоляльность мочи должна составлять < 130 мОсм/кг при гипонатриемии [почки должны консервировать натрий и лишать организм свободной воды]; при синдроме несоответствующей секреции антидиуретического гормона, осмол мочи составляют >130 мОсм/кг). Антидиуретический гормон может быть измерен в крови. Однако, экскреция этого гормона может быть неустойчивой и может не быть повышенной во все периоды синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона.

Лечение синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона. Ограничение жидкости до 1 л в день. Если это неприемлемо для пациента, может помочь демеклоциклин 3,25-3,75 мг/кг К 6 ч для противодействия влиянию АДГ на почки. Дозы, которые использовались, составляют до 1200 мг/день (400 мг К 6 ч). Применять с осторожностью при печеночных заболеваниях, застойной сердечной недостаточности или почечной недостаточности.

Гиповолемическая гипонатриемия

Причины. Комбинированные потери воды и натрия. Потери через ЖКТ, такие как рвота, диарея; потери через третьи поверхности, такие как при ожогах, хирургических вмешательствах; избыточное потоотделение, диуретики. Заболевания почек и надпочечников, в том числе неконтролируемый сахарный диабет, гипоальдостеронизм, болезнь Аддисона, период выздоровления после почечных заболеваний.

Диагностика. Если функция почек нормальная, осмоляльность мочи высокая и натрий мочи обычно составляет менее 10-15 мэкв/л, таким образом почки адекватно отвечают консервированием натрия. Незначительная экскреция натрия составляет < 1%.

У пациентов с заболеваниями почек или надпочечников натрий мочи составляет обычно >20 мэкв/л и этот показатель не является полезным.

В присутствии метаболического алкалоза натрий мочи может быть высоким с низким хлоридом мочи (< 10 мэкв/л).

Эуволемическая гипонатриемия

Причины. Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона. Может также быть вызвана водной интоксикацией, но для этого обычно требуется применение >10 л/день. Другие причины включают гипотиреоидизм, стресс и недостаточность надпочечников. При последних трех причинах натрий мочи составляет >20 мэкв/л. Ограничение жидкости будет диагностическим.

Клинические проявления гипонатриемии. Зависят от выраженности и времени, прошедшего с момента ее возникновения.

Гипонатриемия быстро развивается, более симптоматична. Если уровень натрия в плазме крови снижается на 10 мэкв/л в течение нескольких часов, у пациента может быть тошнота, рвота, головная боль, мышечные спазмы.

Если уровень натрия в плазме снижается на 10 мэкв/л в течение часа, пациент может иметь сильную головную боль, летаргию, судороги, дезориентацию и кому.

Смертность 50%, если концентрация натрия быстро падает до уровня <113 мэкв/л.

Для любого гериатрического пациента с изменениями ментального статуса должен проверяться уровень электролитов в сыворотке для выявления гипонатриемии.

Пациент может иметь признаки базового заболевания (такого, как застойная сердечная недостаточность, болезнь Аддисона). Если состояние является вторичным к потере жидкости, могут присутствовать признаки шока, в том числе гипотензия и тахикардия.

Лечение гипонатриемии

Лечить базовое состояние (застойную сердечную недостаточность, болезнь Аддисона, гипотиреоидизм, синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона).

Прекратить употребление любых медикаментов, способствующих гипонатриемии.

Корректировать длительную гипонатриемию медленно, а развивающуюся быстро гипонатриемию более агрессивно. Избегать чрезмерной корректировки гипонатриемии, что может провоцировать миенолиз центрального моста. Рассматривать в/в терапию натрия хлоридом на ранних стадиях. Этот метод ассоциируется с лучшими результатами, чем ограничение жидкости.

У бессимптомных пациентов не повышать уровень натрия в сыворотке быстрее, чем на 12 мэкв/л в течение 24 часов. Если имеющиеся симптомы, можно повышать уровень натрия в сыворотке на 1-1,5 мэкв/л/ч до устранения симптомов.

Для расчета необходимого количества натрия для повышения натрия сыворотки в 125 мэкв/л Количество натрия (мэкв) = 125 мэкв/л – имеющийся натрий сыворотки (мэкв/л) х общий объем воды организма (в л); общий объем воды организма = 0,6 х Вес тела в кг.

Можно замещать натрий 3% или 5% раствором натрия хлорида (обеспечивают 0,51 мэкв/мл 0,86 мэкв/мл, соответственно). У пациентов с внеклеточной  жидкостью увеличением объема циркулирующей жидкости может быть необходимым использование диуретиков.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Подпишитесь на новости сайта

Введите Ваш E-mail:

Архив статей