Гиперкальциемия

кальций

Гиперкальциемия — высокий уровень кальция в плазме крови может быть симптомом серьезных заболеваний

Гиперкальциемия – это повышенный уровень кальция в плазме крови ( > 10,5 мг/дл после коррекции по альбумина сыворотки). Определение уровня кальция в плазме крови является важным диагностическим критерием при ряде заболеваний. Низкий уровень кальция < 8,8 мг/дл — это уже гипокальциемия.

При гиперкальциемии корректируемый кальций = Кальций сыворотки + (0,8 х [ Нормальный альбумин сыворотки — альбумин пациента]). Это состояние может протекать как с симптомами, так и бессимптомно.

Симптомы гиперкальциемии

Если легкая степень гиперкальциемии, то она может протекать бессимптомно. Часто ее обнаруживают во время рутинного лабораторного обследования. Бессимптомная, случайная гиперкальциемия, вторичная к гиперпаратиреозу, не требует лечения.
Умеренное повышение степени гиперкальциемии сопровождается запорами, анорексией, тошнотой, рвотой, болью в животе, кишечной непроходимостью.
Более выраженное повышение уровня кальция в плазме крови (> 12 мг/дл) сопровождается следующими симптомами: эмоциональная лабильность, спутанность сознания, делирий, психоз, ступор, кома. Слабость и конвульсии. Распространенным является нефролитиаз или уролитиаз. Может быть имеющейся ассоциированная почечная недостаточность, сокращение QT.
Ни один симптомокомплекс не является достаточно чувствительным, чтобы быть диагностическим .

Причины гиперкальциемии

Причинами гиперкальциемии могут быть: чрезмерная абсорбция кальция, как при молочно-щелочной синдроме; слишком низкая экскреция кальция, как при использовании тиазида; избыточная мобилизация из костей, как при гиперпаратиреозе; рак с метастазами.

Дифференциальная диагностика гиперкальциемии

Фальшивая гиперкальциемия. Употребление блюд с высоким содержанием кальция перед взятием крови, длительное наложение жгута; в 53% случаев результаты будут показывать нормальный уровень кальция после его восстановления.
Гиперпаратиреоз. Высокий уровень кальция, низкий уровень фосфата, повышенный уровень паратиреоидного гормона в плазме крови.
Злокачественные новообразования. Рак молочной железы (50% случаев вследствие злокачественных новообразований), рак легких, множественная миелома, рак почек, рак ободочной кишки, рак простаты, рак яичников и т.д.
Гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования вместе вызывают 80-90% случаев гиперкальциемии у взрослых.
Прием препаратов. Лития карбонат, витамин Д, витамин А, тиазидные диуретики, молочно-щелочной синдром.
Гипертиреоидизм или гипотиреоидизм . Уровень ТСГ будет низким, уровень свободного Т4 будет повышенным (гипертиреоидизм), высокий уровень ТСГ (гипотиреоидизм ).
Иммобилизация и постельный режим.
Болезнь Аддисона. У пациента может быть слабость, усталость, потеря веса, гипотензия. Может быть гиперпигментация, низкий уровень натрия, высокий уровень калия.
Болезнь Кушинга. Пациент должен иметь удельные физические признаки, такие как ожирение туловища, растяжение кожи, лунообразное лицо.
Множественная эндокринная неоплазия. Тип I: опухоли паращитовидных желез, поджелудочной железы и возможно синдром Золлингера-Эллисона. Тип II: сердцевинная тиреоидная карцинома, гиперпаратиреоз, феохромоцитома.
Болезнь костей Паже.

Алгоритм обследования при высоком уровне кальция в плазме крови

Анамнез и осмотр, в том числе анамнез употребления лекарственных средств и витаминов.
Повторить определение уровня кальция для исключения артефакта. Получить натощак утром кальций, электролиты, азот мочевины в крови, креатинин и щелочную фосфатазу; следить за признаками почечной недостаточности, надпочечников, заболевания костей. Тиреоидстимулирующий гормон для исключения гипертиреоидизма или гипотиреоидизма. Если кальций повторно повышен и другие аномалии отсутствуют, продолжить обследование.
Проверить уровень паратиреоидного гормона, преимущественно с использованием двойных антител, иммунорадиометрической пробой (иммунопроба для интактного паратиреоидного гормона) из двух разных лабораторий. Получить одновременно кальций. Если уровень паратиреоидного гормона высокий, устанавливают диагноз гиперпаратиреоз . Рассмотреть показания для хирургической паратиреоидэктомии. Нормальный или низкий уровень паратиреоидного гормона указывает на злокачественные новообразования; продолжить обследование.
Поиск злокачественных новообразований, в том числе обследование молочных желез, маммограмма, радиография грудной клетки, кровь в испражнениях, значения простат-специфического антигена, абдоминальная компьютерная томография, сканирование костей, радиография костей и т.д. как диктует анамнез пациента. Электрофорез протеина сыворотки и мочи для выявления миеломы по показаниям (бумажная лента для анализа мочи не будет распознавать белки Бенс Джонса).
Если это обследование дает негативные результаты и пациент имеет увеит или узловатую эритему и имеет билатеральную воротную аденопатию на ренгенографии, можно предположить саркоид. На уровни АПФ в плазме крови ориентироваться нельзя.
Если обследование дало отрицательные результаты, у пациента нет симптомов, повторить определение кальция, а затем повторить полное обследование через 6 месяцев.
Если обследование продолжает давать отрицательные результаты и сохраняется высокий уровень кальция, рассматривать хирургическое вмешательство на шее для поиска паратиреоидной аденомы.

Лабораторная диагностика при гиперкальциемии

Высокий уровень хлоридов и низкий уровень фосфатов указывают на гиперпаратиреоз.
Анемия, высокая скорость оседания эритроцитов, ненормальные глобулины сыворотки, низкий уровень альбумина, протеинурия указывают на злокачественными новообразованиями.
Повышенный уровень паратиреоидного гормона означает гиперпаратиреоз.
Повышенные уровни азота мочевины в крови и креатинина указывают на почечную недостаточность.
Повышенные уровни щелочной фосфатазы указывают на костные процессы, такие как болезнь костей Паже или рак молочной железы или простаты с метастазами.

Лечение гиперкальциемии

Лечение гиперкальциемии должно быть ориентировано на основное заболевание.

Неотложное лечение гиперкальциемии

Если пациент имеет выраженные симптомы или если уровень кальция > 15 мг/дл, нужно безотлагательно снижать кальций сыворотки.
Стимулировать диурез и замещать внутрисосудистый объем нормальным солевым раствором. Если функция почек интактная, ввести 1-2 л нормального солевого раствора и 80-100 мг фуросемида в/в 2-12 ч в течение первых 24 часов. Корректировать дозу фуросемида и скорость введения солевого раствора для предотвращения чрезмерной нагрузки жидкостью и внутрисосудистого истощения. Замещать потери мочи нормальным солевым раствором и калия хлоридом для предотвращения гипокалиемии. Избегать тиазидных диуретиков, которые могут вызывать задержку кальция.
Если почечная функция нарушена, а у пациента присутствуют симптомы, рассматривать неотложный гемодиализ.
Кальцитонин 4-8 Ед каждые 6-12 час. Не очень сильное средство, но действует быстро; будет снижать кальций сыворотки на 1-3 мг/дл. Ввести 1-2 дозы в качестве неотложной терапии, пока ожидается наступление эффекта других режимов. Короткодействующий. Побочные эффекты включают спазмы или судороги, тошноту, приливы, аллергические реакции (на лососевый кальцитонин). На сегодняшний день существует назальный спрей кальцитонина для поддерживающей терапии.
Бисфосфонаты (ингибируют активность остеокластов), полезны при гиперпаратиреозе, злокачественных новообразованиях.
Памидронат 60-90 мг в/в в течение 2-24 час. Более сильный, чем этидронат; позволяет достичь контроля в 70-100% случаев. Эффект наступает в течение двух дней с достижением низкого уровня на 7 день. Побочные эффекты являются легкими и включают временное повышение температуры (< 2 С), временную лейкопению и небольшое снижение фосфата сыворотки. Вообще является преимущественным по сравнению с этидронатом и пликамицином.
Динатрия этидронат 7,5 мг/кг в/в ежедневно в течение 4 ч в течение 3-7 дней. Может вызвать повышение креатинина и фосфата сыворотки. Длительное введение может вести к остеомаляции. Кальций будет снижаться в течение двух дней с достижением низкого уровня на 7 день. Достигает контроля в 60-100% случаев.
Полезен пликамицин (митрамицин) 25 мкг/кг в/в в 500 мл Д5В в течение 3-6 час. Можно повторять несколько раз с 24-48- часовыми интервалами. Особенно полезен при гиперкальциемии вследствие злокачественных новообразований. Побочные эффекты включают тошноту, местное раздражение и целлюлит, если случается выход за пределы сосуда, гепатотоксичность, нефротоксичность и тромбоцитопению. Противопоказан при печеночной или почечной дисфункции, тромбоцитопении, других коагулопатиях. Начинает действовать через 12 ч с пиком на 72 часа. Использование становится менее распространенным, чем для бисфосфонатов. Препарат хуже переносится и менее эффективен, чем памидронат.
Стероиды. Преднизон 60 мг/день п/о, или гидрокортизона сукцинат 200-300 мг в/в. Полезны при гиперкальциемии вследствие интоксикации витамином D, миеломы и карциномы молочной железы.
Очень рискованным подходом является введение 1 л натрия фосфата и монокалия фосфата (0,5-1 г может быть введена за 24 ч). Может вызвать кальцификацию мягких тканей, почечной недостаточности и смерти. Этот подход должен быть испытан только тогда, когда все другие меры были неуспешными, гиперкальциемия является угрожающей для жизни или нет возможности провести гемодиализ. Желательна консультация нефролога или эндокринолога перед использованием этого режима.

Хроническое лечение гиперкальциемии

Перорально вещества, связывающие кальций, в том числе фосфаты (1-3 г элементарного фосфора в день). Не использовать у пациентов с почечной недостаточностью .
Перорально этидроната 1200-1600 мг/день. Может вызвать остеомаляцию. Алендронат и ризендронат также могут быть использованы.
Памидронат. Может быть повторен в начальной дозе еженедельно при необходимости. Не вызывает остеомаляции.

2 комментария

  • Александр+Николаевич

    Высокие уровни кальция в крови — гиперкальциемия — может быть использовано врачами для ранней диагностики некоторых видов рака. Гиперкальциемия — это наиболее распространенное нарушение обмена веществ, связанное с раком.. Гиперкальциемию отмечают примерно у 10-20% людей, больных раком.

    Ответить
  • Александр+Николаевич

    Ученые Бристольского университета проанализировали данные, полученные из 54 000 пациентов. У 11,5% мужчин даже со слабой гиперкальциемией (2,6-2,8 ммоль/л) диагностировали в течение года рак. Если гиперкальциемия была более высоком уровне (2,8 ммоль/л), риск рака повышался до 28%. У женщин риск рака был намного меньше, с соответствующими показателями 4,1% и 8,7%.
    У мужчин 81% рака, связанного с гиперкальциемией, отмечался в легких, простате, миеломе, толстом кишечнике, а также рак крови. У женщин рак был диагностирован гораздо реже.

    Ответить

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *